Cuestionario de Prediagnóstico
Datos del Trabajador
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Seleccione
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Nombre del Cónyuge:
Número de Seguridad Social:
¿Tiene conocimiento de homonimia en el Nº de Seguridad Social?
No
Sí
Describa la homonimia:
¿Tiene conocimiento de duplicidad en el Nº de Seguridad Social?
No
Sí
Describa la duplicidad:
Calle:
Número:
Colonia:
Municipio:
Ciudad:
Estado:
Número de teléfono fijo:
Número de teléfono móvil:
Correo electrónico:
Registro Federal de Contribuyentes con Homoclave:
CURP:
¿Actualmente cuenta con alguna pensión previa?
No
Sí
Desde qué fecha:
Tipo de pensión:
Institución que la otorga:
¿Está cotizando actualmente?
No
Sí
¿Dónde cotiza?
IMSS
ISSSTE
Desde cuándo:
¿Tiene dependientes económicos?
No
Sí
¿Cuántos dependientes tiene?
¿Actualmente cuenta con algún crédito de vivienda?
No
Sí
Fecha de inicio del crédito:
¿Cuándo termina?
Estado del crédito:
Liquidado
Vigente
Institución que lo otorga:
FOVISSSTE
INFONAVIT
¿Ha solicitado alguna vez ayuda por desempleo de la AFORE?
No
Sí
¿Cuántas veces ha solicitado ayuda?